顧客相談窓口受付書
苦情・相談・利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・提供拒否・利用停止

受付・申請
担当者

受付・申請年 月 日

氏名   生 年 月 日

住所
電話番号

(現住所)

(情報取得時時住所)

会社名

会社電話番号

本人確認の
有無

本人確認の方法

□ 直接来社
□ 電話
□ その他(     )

□ 保険証
□ 診察券
 聞き取り情報と保有情報の照合
□ その他(       )

代理人の場合

委任状の有無

本人を証明する書類の提出の有無

□ 免許証 □パスポート
□ その他(       )

申請内容
本人からの請求内容

開示対象個人情報の確認

開示対象個人情報に 該当・非該当
            該当項目 個人情報保護マニュアル3.4.4. 項 

適用除外項目の有無

有・無 該当項目 個人情報保護マニュアル3.4.4.  項

処置内容

処置案の承認

処置日

担当

結果

処置の承認

管理者

理事長

通知

通知内容

通知先

実施

 当社宛に開示等のご請求をされる方は、赤線枠内にご記入の上、メールまたはFAXにてご返送ください。