顧客相談窓口受付書
【苦情・相談・利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・提供拒否・利用停止】

受付・申請
担当者

受付・申請年　月　日
氏名 　 生　年　月　日

住所
電話番号

（現住所）

（情報取得時時住所）
会社名

会社電話番号

本人確認の
有無

本人確認の方法

□　直接来社
□　電話
□　その他（　　　　　）

□　保険証
□　診察券
□　聞き取り情報と保有情報の照合
□　その他（　　　　　　　）
代理人の場合

委任状の有無

本人を証明する書類の提出の有無

□　免許証　□パスポート
□　その他（　　　　　　　）

申請内容
本人からの請求内容

開示対象個人情報の確認

開示対象個人情報に　該当・非該当
　　　　　　　　　　　　該当項目　個人情報保護マニュアル3.4.4.　項　

適用除外項目の有無

有・無　該当項目　個人情報保護マニュアル3.4.4.　　項

処置内容

処置案の承認

処置日

担当

結果

処置の承認

 管理者

理事長

通知

通知内容

通知先

実施

　当社宛に開示等のご請求をされる方は、赤線枠内にご記入の上、メールまたはFAXにてご返送ください。