顧客相談窓口受付書
【苦情・相談・利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・提供拒否・利用停止】
受付・申請 |
受付・申請年 月 日 |
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氏名 | 生 年 月 日 | |||||||||||
住所 |
(現住所) |
(情報取得時時住所) |
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会社名 |
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会社電話番号 |
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本人確認の |
本人確認の方法 |
□ 直接来社 |
□ 保険証 |
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代理人の場合 |
委任状の有無 |
本人を証明する書類の提出の有無 |
□ 免許証 □パスポート |
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申請内容 |
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開示対象個人情報の確認 |
開示対象個人情報に 該当・非該当 |
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適用除外項目の有無 |
有・無 該当項目 個人情報保護マニュアル3.4.4. 項 |
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処置内容 |
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処置案の承認 |
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処置日 |
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担当 |
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結果 |
処置の承認 |
管理者 |
理事長 |
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通知 |
通知内容 |
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通知先 |
実施 |
当社宛に開示等のご請求をされる方は、赤線枠内にご記入の上、メールまたはFAXにてご返送ください。